급성맹장염 (acute appendicitis)
- 정의
- 원인
- 병태생리
- 임상증상
- 진단적 검사
- 치료
- 간호
- 합병증
▶ 우리가 오른쪽 배가 아프다고 대부분 처음 생각하는 것이 충수 돌기염일 만큼 흔하면서 우리가 쉽게 접할 수 있는 질병이라고 생각한다. 또한 우리 주위에서 가장 많이 볼 수 있는 수술 중에 하나가 흔히 사람들이 ‘맹장염’이라고 말하는 ‘충수 돌기염’ 일 것이다. 하지만 이렇게 흔한 수술에도 불구하고 이것에 대해 제대로 알고 있는 사람은 별로 없을 것이다. 그래서 이번 기회를 통해서 충수 돌기염에 대해 자세히 알아보고자 이 주제를 택하게 되었다.
(1) 정의
충수는 소장이 끝나고 대장이 시작되는 첫 부위인 맹장의 끝에 꼬리처럼 달려 있는데 위치가 가까운 탓인 지 일반 사람들은 이 병을 맹장염이라 부르기도 한다.
충수돌기염이란 엄밀히 말해서 맹장 끝에 붙어 있는 약 10cm길이의 충수돌기에 생기는 염증을 말하며 어떤 원인에 의해 충수의 입구가 막히게 되고, 이에 의 해 충수가 부어오르고 혈류가 차단되면서 염증이 심해 져 가는 병이다.
가장 흔한 원인으로는 충수 주위 임 파선이 부으면서 부어오른 임파선에 의해 충수 입구가 막히는 경우이며 그 밖에도 대변이나 다른 이물질이 입구를 막아 생기기도 한다. 대부분의 경우 수술적 절제를 필요로 하는 급성 복통을 일으키게 되며(급성 충수염), 가끔은 증상이 재발되어 나타나는 경우가 있는데 이것을 만성 충수염(chronic appendicitis)이라고 하나 이는 잘못된 진단으로, 재발성 충수염(relapsing appendicitis)이라고 하는 것이 더 타당하다.
(2) 원인
세균 감염설 바이러스설, 알레르기설등 여러 설이 있으나 아직 확정적인 것은 없다.
대부분 충수의 점막하 림프조직이 지나치게 중식하거나, 분석(단단히 굳은 변덩어리)으로 인하여 충수돌기가 폐쇄됨으로써 충수염이 발생한다고 생각되고 있다. 충수 림프조직의 지나친 증식은 급성기관지염, 홍역, 세균성 이질에 의해 나타나는 전신적인 림프조직의 증식의 한 증상으로 나타나는 경우가 많다. 분석은 섬유소가 적은 저잔류식을 주로 하는 경우에 흔히 발생한다.
그리고 충수의 꼬임, 장벽의 부종, 장벽의 섬유 상태(fibrous conditions), 유착에 의한 장의 외적 패색 등으로도 생길 수 있으며 그 외에도 이물질, 기생충, 종양에 의한 충수의 폐쇄가 충수염의 원인이 되기도 한다.
(3) 병태생리
① 충수가 막힘으로 염증반응이 시작되는데, 이것이 충수내의 압력을 더욱 증가시켜 정맥압 의 증가 및 모세혈관차단으로 인한 혈류 정체 현상을 초래하고 이곳에 2차적인 세균감염 이 일어나 점막의 손상부를 침투해 근육조직으로 염증이 확산된다.
② 충수염을 병리학적 분류하면 초기의 것은 림프액의 순환장애로 인한 충수부종, 세균의 침입과 점막 궤양을 보이는 급성 병소성 충수염과, 염증반응이 더욱 진행되어 충수 내의 점액분비로 인하여 압력이 증가되고 혈전형성으로 충수의 부종과 허혈을 일으키는 급성 화농성 충수염이 있다. 이보다 염증이 더욱 심해지면 동맥혈 공급에 장애가 오게 되 며, 조직의 괴사를 초래하여 괴저성 충수염이 발생한다. 그 후 남아 있는 정상 점막에 서 점액이 계속 분비되어 충수 압력이 더욱 증가되고 결국에는 괴사 부위가 파열되는 천공성 충수염을 일으킨다.
③ 장관의 폐쇄
a. 분석(fecalith) : 가장 흔한 장관 폐쇄 요인
b. lymphoid follicle의 확장(바이러스 감염과 동반)
c. 기생충
d. 종양
④ 점액 분비로 인한 장의 확장 -> 장관내압 증가(> 60 cmH2O)
⑤ 괴저와 천공 발생
(4) 임상 증상
① 흔히 돌연한 복통으로부터 시작되는 질병으로 20~30대에서 많이 나타난다.
② 전형적인 통증양상은 모호하고 서서히 진행되는 통증이 상복부나 제대부에서 나타나는 것으로 시작된다. 이런 통증은 좀더 심한 양상으로 시작 할 수도 있고, 때로는 불규칙적인 경련성 복통으로 나타나기도 한다. 초기의 이런 통증은 보통 4시간에서 6시간정도 지속되 며 이런 우 하복부 동통은 처음부터 나타나는 것은 아니다. 처음엔 상복부 즉 명치 부위나 배 전체가 체한 것처럼 거북하며 메스껍고 소화가 되지 않는다. 그리고 염증이 진행되면서 서서히 특징적인 우 하복부 통증이 나타나게 된다. 식욕부진은 90% 이상에서 나타난다.
이후에는 우하복부로 통증이 이동하게 된다. 이러한 전형적인 증상은 약 반수의 환자에서 나타나며, 일부환자들은 처음부터 우하복부 통증을 호소하기도 한다. 특히 염증이 있는 충 수돌기 말단부의 위치에 따라 좌 하복부, 치골 상부, 우측 옆구리나, 등쪽, 그리고 고환에 통증을 호소하는 경우도 있다.
③ 식욕감퇴는 급성 충수염 환자에서 거의 모두 볼 수 있는데, 만 일 환자가 식욕감퇴가 없다면 충수염이라는 진단에 대해 의구심 을 가져야 한다. 구토는 약 75%환자에서 나타나며 심하거나 지 속적이지 않고 대개 1회나 2회 정도 하게 된다. 이런 증상들은 95%이상의 환자에서 식욕감퇴, 복통, 구토의 순서대로 증상이 진행되며, 구토가 복통보다 먼저 나타나는 경우 급성 충수염의 진단함에 있어 더욱 신중을 기해야한다.
④ 급성 충수염의 경우 대개 체온은 정상에서 1도 이상 오르지 않으며 만일 체온이 그 이 상 오르면 합병증이 발생한 충수염이나 다른 급성 복증을 생각하여야 한다. 신체검사에서 거의 대부분 우 하복부의 MaBurney위치에 압통이 관찰되고, 반사통도 관찰되는데 이것이 충수염의 가장 특징적인 증후이다. 그리고 Rovsing증후는 좌 하복부를 누를 때 우 하복부 에 통증을 느끼는 것으로 반발통과 마찬가지로 염증에 의한 복막자극에 기인한다. 그리고 흉신경 10번, 11번, 12번이 지배하는 영역의 피부에 감각이 예민해질 수도 있다. 이런 증 상은 흔하지 않지만 가끔 급성 충수염의 첫 번째 증상 또는 증후로 나타난다.
(5) 진단적 검사
① 백혈구 증가 : 단순 충수염의 경우 백혈구의 증가는 대개 10,000-18,000/mm3정도이고, 그 이상이면 천공이나 복강내 농양등의 합병증을 의심하여야 한다.
② 복수 x-선 찰영 : 단순 복부 촬영은 급성 충수염의 진단에 거의 도움을 주지 못하나 다 른 질환을 감별하는 목적으로 시행한다. 드물지만 분석을 볼 수 있는데 이것은 급성 충 수염에서 매우 진단적 가치를 가진다.
③ 등급 압박 초음파 (Graded compression sonography) : 최근에 충수염을 진단하는데 유용한 방법으로 알려졌다. 초음파상 충수돌기는 맹장으로부터 나오는 연동운동이 없는 맹관구조로 보인다.
보통 초음파로 충수돌기는 쉽게 압박이 되며, 전후 지름이 5mm이하인 경우 충수염을 진단에서 제외할 수 있으나, 정상 충수돌기는 초음파검사시 보이지 않는 경우가 많다. 급성 충수염의 초음파 소견은 최대한 복부를 압박했을 때 충수돌기가 압박 되지않고, 충 수돌기의 전후 지름이 6mm이상인 경우 충수염을 진단할 수 있다. 이것은 특히 어린아 이나 산모에게 유용하다.
④ 분석이 있는 경우 진단할 수 있으며, 맹장 주변에 삼출액이 있거나 염증성 종양이 있는 경우 진단에 도움을 줄 수 있다.
⇒ 수술 전 급성충수염 진단의 정확도는 약 85% 정도이다. 감별진단을 해야할 질환으로는 복강 내에 동통을 유발하는 모든 질환이 해당되며, 급성 장간막 림프선염, 골반염, 난소 낭종의 염전(torsion)이나 난포의 파열, 그리고 급성 장염 등이 가장 흔한 원인이다. 이외 에 수많은 질환에 대해 감별진단을 해야하는데 그 원칙은 충수돌기의 해부학적 위치와 단 순염증과 복합염증의 구분, 그리고 무엇보다 환자의 나이와 성별에 따른 감별이 필요하다.
그리고 젊은 여성인 경우는 자궁 외 임신 파열 및 난소 낭종의 염전, 골반염이나 배란통 과 감별해야 한다. 임신으로 인하여 충수의 위치가 변화했거나 충수가 간장하부에 있는 경우에는 담석증, 담낭염과 감별해야 한다.
또한 맹장의 뒤에 있는 충수염이나 염증이 오른쪽 요로나 방광까지 파급된 경우에는 요로 결석과의 구별이 어려운 경우도 있다. 그 외에 게실염, 세균성 장염, 회맹부의 염증, 암 및 결핵과도 구별해야 한다. 소아의 경우는 특히 급성 장간막 림프절염과의 구별이 필요하며 노년층의 경우는 증상과 이학적 소견이 비특이적인 경우가 흔하므로 진단이 어려울 때도 있다.
(6) 치료
① 급성 충수돌기염이 의심되면 설사약이나 관장, 항생제는 금기
② 수술에 금기사항이 없는 한 수술적 충수 절제가 치료의 원칙이다.
③ 파열이나 복막염, 농양 등의 합병증이 생긴 경우나 즉각적인 수술이 불가능할 때에는 탈 수나 전해질의 이상 등을 교정하며, 항생제 투여와 동시에 환자의 머리를 높게하고 위관 외의 통로를 통하여 위의 내용물을 빨아내는 등의 보존적인 치료를 한 다음 수술적인 충 수 절제를 해야 할 필요도 있다.
④ 천공이나 복강내 농양이 있는 경우 충수 절제술 후 복강내 배액관을 설치하고 수술 후에 창상을 주의 깊게 관찰한다.
(7) 간호
① 통증조절
진단이 확인될 때까지 진통제를 투여하지 않는다. 관장이나 완화제, 또는 복부에 열요법 적용은 천공을 초래할 수 있으므로 절대 금기이며 수술 후에는 통증 조절을 한다.
② 체액관리
수분전해질균형을 유지하지 위해 정맥주입을 시작하고, 필요시 전해질을 첨가하며, 수술을 위해 금식시킨다. 구토를 하면 비위관을 삽입하고 섭취량과 배설량을 정확하게 측정하며 비정상적일 경우 의사에게 알린다.
③ 감염관리
충수가 파열된 것을 의미하는 체온 상승, 맥박과 혈압의 변화 등은 면밀하게 관찰하며 환장의 통증도 관찰해야 하는데 통증이 복부 전체에 나타나고, 복부가 경직되어 판자처럼 딱딱해진다면 파열을 의심한다. 충수 파열이 의심되면 의사에게 즉시 알리며 수술 준비를 한다. 감염을 줄이기 위해 수술 전에 항생제를 투여한다.
④수술 후 간호
수술 후 간호사는 환자의 활력 징후와 소변량, 의식상태와 호흡기 상태 및 수술상처 등을 사정하며 수술 후 배액관을 삽입하거나 충수가 파열 된 경우에는 패킹(Packing)을 한다. 적절한 체위를 취해주며, 통증관리와 상처간호를 시행하고 수술 부위의 드레싱을 사정한다. 충수가 파열되어서 감염된 상처가 있다면 환자에게 상처를 간호하는 적절한 방법을 교육하며 상처간호는 멸균된 생리식염수로 세척하고 최소한 하루에 몇 번 멸균드레싱을 해준다.
(8) 합병증
충수돌기 절제술 후 합병증은 단순 염증으로 수술한 경우 3%, 천공이 있는 경우 40%에서 발생한다고 한다. 주된 합병증은 복강내 농양이나 상처의 염증으로 항생제와 배액으로 치료가 가능하다. 그리고 흔하지 않은 합병증으로는 장피부 누공이나, 장폐색, 복막염, 문맥염등이 있다.