폐색전PE (Pulmonary Embolism)의 정의, 원인, 검사 및 간호진단
안녕하세요.
이번시간에는 폐색전PE (Pulmonary Embolism) 에 대해 문헌고찰을 하면서 정의 및 원인, 검사방법, 증상, 치료법에 대해 알아보도록 하겠습니다.
만약 입원하고 계신 환자분이시라면 입원기간 중 빠른 회복을 기원합니다!
보호자분이시라면 환자분께 이 내용을 보여주시거나 환자분께 교육해주시면 정말 좋을거같습니다.
일반인 분들 뿐만아니라 간호학생분들 및 간호사분들께 공부에 도움이 되셨으면 좋겠습니다.
폐색전(Pulmonary Embolism)
- 정의 및 병태생리
- 질병의 원인
- 검사 및 진단방법
- 임상증상
- 치료 및 간호
1) 정의 및 병태생리
1. 정의
심장의 우측(우심방, 우심실)이나 다리의 심부정맥에서 생성된 혈전이 떨어져서 폐로 운반되어 폐 동맥을 막는 것을 말한다.
혈전은 다리나 골반, 심정맥에서 시작되고 지방 색전은 골절 부위에서 생기기 시작한다.
색전(혈액, 임파액 내에서 생기거나 외부에서 침입한 이물)은 혈류를 통해 심장을 거쳐 폐에 영양 을 공급하는 동맥 가지에까지 운반되며 이로 인해 호흡 능력이 감소되고 때로는 폐조직을 사멸시키는 폐경색에 이르게 한다.
1) 관련 신체부위
정맥(특히 다리에 있는 정맥), 폐동맥, 부러진 뼈
2. 병태생리 및 원인
1) 심부 정맥 혈전증(deep vein thrombosis)
색전의 원발 부위는 90% 이상이 하지의 심부정맥이다.
2) 혈역학적 결과들
(1) 폐혈관계 저항 증가
(2) 폐동맥압 상승
(3) 폐동맥 혈류를 유지하기 위한 우심실의 작업 부담량 증가 > enlarge right ventricle
(4) 우심실부전
(5) 심박출량 감소
(6) 혈압감소
(7) 쇼크
3. 관련 요인
1) 혈류정체 : 장기간 부동
2) 동시에 병발한 정맥염
3) 기존의 심장질환(울혈성 심부전증, 심근경색) 또는 폐질환
4) 혈관벽 손상
5) 응고장애
6) 대사장애, 내분비계장애, 혈관장애, 교원질장애
7) 종양
8) 골절
9) 비만증
10) 흡연
11) 오랜 기간 자리에 누워 휴식을 취해야 하는 손상이나 질병
12) 비행기에서와 같이 오랜 기간 동안 자리에 앉아 있는 경우
13) 최근의 외과적 수술
14) 경구 피임약 복용
2) 임상증상
별다른 증상이 없는 경우가 40∼60%에 달해서 임상적으로는 의미 있는 폐색전의 2/3는 진단이 되지 않아서 치료를 받지 못하며 갑자기 생기는 호흡곤란만 있는 경우가 흔하다.
1) 호흡곤란, 늑막통증, 빈 호흡, 염려
폐동맥이 폐색되었을 때 대부분 죽음에 가까워진 절박한 느낌과 염려가 동반되는 흉통이 일어남
2) 폐색전이 심한 환자는 청색증, 빈부정맥, 실신, 죽음에까지 이를 수 있다.
3) 원인을 설명할 수 없는 경미한 환자상태의 악화
4) 늑막성 마찰음 (Pleural friction), 객혈 (hemoptysis)
3) 검사 및 진단방법
1) 동맥혈 가스분석 (ABGA) : 폐의 관류가 비정상이므로 동맥혈 산소 분압이 감소한다.(PO2 감소)
2) WBC, ESR 의 증가 : 이미 폐경색이 동반되었음을 의미한다.
3) 흉부 X-선 : 대부분이 정상이거나 쐐기 모양의 침윤을 보인다.
4) 환기-관류(V/Q) 폐스캔(SCAN) 검사
가장 실용적이며 간단하고 안전하다. 폐스캔은 손상의 회복을 추적하거나, 새로운 색전을 감지
하는데 반복적으로 시행할 수 있다.
(1) 관류스캔 : 관류손상의 존재 여부를 검사하고자 국소 혈류를 조사한다.
(2) 환기스캔 : 큰 관류손상이 있는 환자에게서 시행한다.
5) 폐혈관 조영술(Pulmonary embolism CT, Pulmonary Embolism angiography)or
CT 폐혈관조영술 (CTPA; CT pulmonary angiography)
매우 결정적인 검사로 큰 혈관의 폐색을 확진하는 유일한 방법
4) 치료 및 간호
치료
1. 응급관리
심한 폐색전일 때 : 목적은 심장과 호흡기 상태를 안정시키는 것이다.
1) 저산소혈증, 호흡곤란(respiratory distress), 청색증을 완화시키기 위해 산소를 투여한다.
2) 약물과 수액의 정맥루트를 확보하기 위해 정맥주사를 시행한다.
3) Dopamin 같은 심근수축력을 증가시키는 약물, 혈관수축제, 항부정맥제들은 환자상태가 불안정
할 때 순환을 지지해 준다.
4) 급격하게 우심실부전이 발생할 수 있으므로 심전도를 계속 관찰한다.
5) 불안을 완화시키고, 흉부 불편감을 완화시키며 환기를 증진시킨다.
6) 혈역학적 측정, 동맥혈 가스 분석등을 시행한다.
2. 2차적 관리
1) 항응고 치료와 혈전 용해술
(1) 헤파린 정맥주사
① 더 이상의 혈전형성을 중지시키고 응집시간은 연장되나 출혈시간은 영향 받지 않는다.
② 헤파린은 항응고제이며 항혈전제이다.
③ 정맥주사시 부하용량을 투여한 후 계속 주입하거나 간헐적으로 매 4∼6시간마다 투여한다.
④ 유지용량은 aPTT(activated partial thromboplastin time)를 치료시작 전 수치의 1.5배∼2배로
유지하도록 한다.
⑤ 비경구 투여시 주사부위를 바꿔준다.
⑥ nicotin은 heparin 작용에 길항함으로 환자는 흡연을 피해야 한다.
⑦ Protamine sulfate는 heparin의 길항제로, 심한 출혈이 있을 때 헤파린을 중화시키기 위해
투여한다.
(2) 헤파린 치료가 끝난 후 항응고제 치료를 계속하기 위해 경구 항응고제인 warfarin(coumadin)
이 사용된다.
① Vit.K의 작용을 방해하며, 의존성으로 합성되는 prothrombin과 응고요인 Ⅶ, Ⅸ, Ⅹ 등의 간
합성을 방해하여 응고기전을 차단한다.
② 용량은 prothrombin time을 연속적으로 검사하여 조절한다.
③ 최적의 prothrombin time은 기존수치의 1.2∼1.5배이다.
④ 대부분의 검사실에서 보고된 INR(international normalzed ratio)은 1.2∼1.5배이다
⑤ 항응고제는 새로운 응고물 형성을 예방하는데 사용되지만, 이전에 형성된 응고물을 용해하
지는 못한다. 반면, 혈전용해제는 응고물을 용해하는데 사용된다.
(3) Urokinase(Abbokinase)와 streptokinase(Streptase)와 같은 혈전용해제들은 심한 폐색전 환자
에게 사용된다. 최근에 형성된 혈전을 용해시키는데 효과적이며, 순환기계, 혈역학적 상태를 증
진시킨다. 부하용량을 정맥으로 투여한 후 유지용량을 주입한다.
2) urokinase (UK)
(1) UK는 신장에서 생성되어 소변으로 배설되는 단백질 효소로 human kidney cell culture에서
분리된 Iyphilized powder로 상품화되어 있다.
(2) plasminogen에 직접 작용하여 plamin으로 활성화 시키고 또 혈전 및 색전에 포함되어 있는
plasminogen도 활성화시켜 효과를 나타낸다.
(3) 부작용 : hemorrage, fever, allergy reaction, rash, broncho spasm
(4) 적응증 : 출혈 경향이 없는 환자에게 혈역학적인 장애가 동반된 거대 폐색전증의 경우 또는
기존의 심폐 기능의 장애가 있는 경우
(5) 금기사항 : 위장관, 비뇨기계, 두 개강내의 출혈 환자, 심폐소생술을 받은 환자, 임신, 심한 간,
신장의 장애가 있는 환자
3. 외과적 중재
항응고제 사용이 금기인 경우, 색전 형성이 재발될 때와 약물치료에 의해 심한 합병증이 유발될 때 외과적 중재를 실시한다.
1) 대정맥차단 : 혈관의 직경을 줄이면 하지의 색전이 폐로 도달하는 것을 막는다.
(1) 하대정맥을 결찰하거나 클립을 끼우거나 접어준다.
(2) 하대정맥 안을 가로질러 관내 휠터(intraluminal filter)를 위치시키면 색전의 이동을 예방할 수
있음.
2) 폐색전제거술(pulmonary embolectomy)
수술 사망률이 25% 이상에 이르기 때문에 환자가 혈액학적으로 불안정하면서 혈전용해제 투여
의 금기일 때만 혈전제거 수술의 적응이 된다. 주로 다리의 색전을 제거하기 위해 시도
4. 예방법
1) 질병이 진행되는 동안에는 너무 오랫동안 누워있지 말 것
2) 회복기에는 누워 있을 때 또는 누워있지 않을 때에도 탄력스타킹을 신고 있을 것.
탄력스타킹은 심부 정맥의 혈류를 증가 시키고 속도를 높인다.
3) 외과 수술 후에는 다리 운동을 시작하고 가능한 한 걸을 것
4) 흡연은 금할 것(특히 경구 피임약을 복용하는 35세 이상의 여자의 경우)
5) 여행할 때는 매 1~2시간 마다 서 있거나 걸을 것
6) 불필요한 수술은 금하고 다른 방법을 적용할 것
7) 수술 받은 환자는 수술 후 첫 주까지 8~12시간 간격으로 소량의 헤파린(5000unit)을 정맥 또는
피하주사 한다.
8) 모든 증상과 색전 감염 증상이 사라질 때까지 자리에 누워 휴식할 것
9) 누워있는 동안은 혈액 순환을 위해 자주 다리를 움직일 것
10) 다리를 꼰 채로 앉아 있지 않는다.
11) 오랫동안 앉아 있을 때는 발을 엉덩이보다 높이 올리고 앉는다.
간호
1. 호흡양상 조정
1) 저산소증, 두통, 불안정, 청색증, 창백, 행동변화 등을 사정
2) 활력징후, 심전도, 산소포화도, 산화의 적당성을 사정하기 위한 동맥혈 가스분석 수치 모니터링
3) 정맥주사수액이나 혈압상승 약물에 대한 환자의 반응 관찰
4) 산소요법 관찰(저산소혈증 완화시키기 위해)
2. 조직관류 증가
1) 쇼크 증상 관찰 : 혈압하강, 빈맥, 차고 축축한 피부
2) 우심실 충만압을 유지하고 혈압을 증가시키기 위해 투여되는 약물을 관찰
3) 산소요구량과 재출혈의 위험을 감소시키기 위해 침상안정 유지
4) 시간당 소변량 관찰 : 신장 관류가 저하되고 사구체여과가 감소될 수 있기 때문
3. 통증 완화
1) 불편감과 통증증상이 있는지 관찰
2) 심호흡을 하거나 기침을 할 때 통증이 심해지는지 확인 : 특막성 마찰음을 듣는다.
3) 침대머리를 조금 올리고 (쇼크가 아닌 경우에) 심호흡을 하거나 기침을 할 때 흉부를 지지할 수
있는 체위 유지
4) 처방된 morphine 투여. 통증완화와 호흡억제 증상 관찰
4. 불안감소
1) 호흡곤란 교정, 신체적 불편감 완화
2) 진단과정과 환자의 역할에 대해 설명, 천천히 조용하게 말한다.
3) 환자의 관심사항 경청 : 주의 깊은 청취는 환자의 불안을 완화시켜 주고 감정적인 스트레스를
감소시킨다.
5. 합병증에 대한 중재
1) 쇼크 : 우심실에서 폐로 가는 혈류에 대한 저항이 크거나, 허혈로 인한 심근의 기능부전에 따른
2차적인 심박출량 감소로 인한 쇼크
(1) 피부의 색 변화, 특히 손톱뿌리 부분, 입술, 귓볼, 점막 사정
(2) 혈압 관찰
(3) 소변량 측정
(4) ISUPREL 또는 처방된 다른 약물의 정맥주입 관찰
2) 출혈 : 항응고제 또는 혈전 용해술과 관련된 출혈
(1) 출혈 증상 사정 : 과다한 출혈이 위장관계, 뇌, 폐, 코, 비뇨생식기계에서 발생가능
(2) 잠혈로 인한 혈액 상실을 발견하기 위해 대변의 guaiac test 시행
(3) 헤파린에 의한 혈소판 감소증을 알아보기 위해 혈소판 수치 관찰
(4) 상지에서 동맥혈 가스분석 혈액을 채취하는 경우, 30분간 채취 부위를 손으로 꼭 누르며 동맥
혈 채취부위에 압력드레싱을 하고 oozing이 있는지 확인함으로써 출혈 위험을 최소화한다.
(5) 혈전용해 치료를 하는 동안 절대안정 : 불필요한 처치는 피한다.
(6) 조절되지 않는 출혈이 있을 경우 주입 중단
6. 환자교육
1) 6주 이상의 기간 동안 항응고제 치료를 계속 받아야 하는 필요성에 대해 환자에게 설명한다.
2) 출혈의 징후, 특히 잇몸, 코, 멍드는 것, 소변과 대변의 혈액 등에 대해 교육한다.
3) 병원에서 추천되지 않은 약물을 투여하는 것에 대해 경고한다. 그 이유는 많은 약물이 항응고제
와 상호작용하기 때문이다.
4) 치과의사에게 항응고제 복용에 대해 말하도록 지도한다.
5) 폐색전의 재발을 막기 위해 장시간 움직이지 않는 일이 없도록 하고 다리를 꼬거나 엇갈려서
앉는 자세를 취하지 않도록 경고한다.
6) 다리에 손상을 일으키거나 혈전을 일으킬 수 있는 스포츠나 활동을 하지 않도록 경고한다.
7) 항응고제 요법을 받는 환자임을 알리는 팔찌를 착용하도록 한다.
8) 가능한 한 체중을 줄이도록 지도한다 : 특히 여성에서 비만은 위험인자이다.
9) 가능하다면 환자와 함께 피임방법에 대해 논의한다 : 경구용 피임약을 복용하지 않도록 한다.
이상으로 폐색전(Pulmonary Embolism) 에 대해 문헌고찰을 하면서 정의 및 원인, 검사방법, 증상, 치료법 에 대해 알아보았습니다.
수술를 시행하시는 환자분들 및 보호자분들
공부를 하시는 선생님들 께서 도움이 되셨으면 합니다.
감사합니다.