간암 Hepatocelluler carcinoma
- 정의
- 원인
- 증상
- 진단/검사
- 병기
- 치료
1) 정의
▶ 간암은 넓은 의미로는 간에 생기는 모든 종류의 악성 종양(예를 들면 간내 담관암)이나 다른 기관의 암이 간에 전이되어 발생하는 전이성 간암까지도 포함하지만, 간세포 암종이 간암 중 가장 흔하기 때문에 일반적으로는 간 세포에서 발생하는 간세포 암종만을 의미한다.
2) 원인
3) 증상
▶ 간은 침묵의 장기로, 진행된 상태이나 증상이 없는 경우가 흔하다.
▶ 초기증상 – 우상복부 덩어리 촉지, 상 복부 포만감, 통증, 피로, 체중감소, 간 기능 검사의 변화
▶ 후기증상 – 피로, 복수, 간 기능 저하, 발열, 간 잡음, 황달, 식도정맥류, 문맥성 뇌질환
4) 진단/검사
◆ 감시검사
▶ 간세포암종 고위험군[CHB, CHC, LC 환자] 에서 감시검사 시행한다.
▶ 간세포암종 감시검사로 간 초음파검사와 혈청 알파태아단백검사(AFP)를 6개월마다 정기적으로 시행
▶ 간 초음파검사를 적절히 시행할 수 없는 경우 대체 검사로 Liver Dynamic CT or promovist Liver MRI 등을 시행
◆ 임상적 진단
▶ 간세포암종의 고위험군에서 감시검사 중 간세포암종이 의심되는 1 cm 이상 결절은 진단을 위해 역동적 조영증강 CT, 또는 역동적 조영증강 MRI, 또는 간세포특이조영제 MRI (Gd-EOB-DTPA MRI)를 시행하여야 한다.
▶ 간세포암종 고위험군에서 감시검사 중 발견된 1cm 이상 결절이 아래와 같은 전형적 영상소견을 보이면, 간세포암종으로 진단할 수 있다.
(1) 역동적 조영증강 CT 또는 역동적 조영증강 MRI 영상에서 전형적 영상소견 은 동맥기 조영증강과 문맥기 혹은 지연기 씻김현상으로 정의한다.
(2) 간세포특이조영제 MRI 검사에서 전형적 영상소견은 동맥기 조영증강과 문맥기, 지연기 혹은 간담도기의 씻김현상으로 정의한다. 단,병변은 MRI의 T2 강조영상에서 매우 밝은 신호강도를 보이지 않아야 하며, 확산강조영상이나
조영증강영상에서 과녁 모양을 보이지 않아야 한다.
▶ 간세포암종 고위험군의 감시검사 중 발견된 1 cm 이상 결절 중 앞에서 언급한 전형적 영상소견을 보이지 않는 결절에 대해서는 보조적 영상소견이 합당하다면 간세포암종 의증으로 진단할 수 있다.
▶ 간세포암종 의증 결절은 6개월보다 짧은 간격의 추적검사 또는 생검을 하며, 영상검사만으로 진단이 어려운 미확정결절의 경우, 추적검사 또는 생검 을 한다.
▶ 간세포암종으로 진단받은 환자의 치료 후 추적검사에서 발견된 새로운 간종괴 혹은 크기가 증가되는 간종괴는 간세포암종의 전형적인 영상소견이 보이지 않더라도 보조적 영상소견에 합당하다면 간세포암종으로 진단할 수있다
◆ 영상적 진단
▶ Liver Dynamic CT : Aterial phase(동맥기) wash-in(혈관이 하얗게 보인다) or portal & delayed phase(문맥기와 지연기)에서 wash-out(종양부분이 어둡게 보인다)
▶Promovist Liver MRI : T2 강조영상(가장좌측)에서 하얗게, 확산강조영상에서도 하얗게(좌측 2번째) 보이고, 조영증강 초기(가운데)에는 하얗게 보이다 시간이 지날수록 (우측 2개) 어둡게 보이는 특징적 소견을 보임
◆ 종양표지자검사 (AFP, PIVKA II)
▶ AFP(Alpha Fetoprotein)
-간암, 간질환등의 조기발견에 사용
-AFP 정상수치 : 20ng/dl(EIA법) 이하
-AFP는 태아혈청 단백으로 임신초기 태아에게 생성되며, 출생 8~10개월이 지나면 감소한다. 따라서 성인에게 AFP수치가 상승한다면 원발성 간암, 간염, 간경변등을 의심해 볼 수 있다.
-보통 원발성 간암의 경우 95% 상승하며 400ng/dl이상이면 95% 진단된다
-만성간염(A형, B형, C형 간염)의 경우 AFP 수치가 증가하는 경우 암의 합병을 의심
-치료 후 재발이나 전이 시 다시 수치가 상승하기 때문에 경과관찰에 용이
▶ PIVKA - Ⅱ
- 간암세포에서 프로트롬빈 전구물질이carboxylation 되는 과정의 결함으로 초래되는 비정상 단백이다. PIVKA - Ⅱ는 간문맥을 침범하여 진행된 경우 대대부분 증가하므로, 간세포암의 진행여부와 예후를 나타내는 혈청표지자로 유용
-정상수치 : 40Au/ml 이하
5) 병기
▶ 간세포암종 병기는 modified UICC 병기를 기본으로 하며, BCLC 병기와AJCC/UICC 병기를 보완적으로 사용한다.
▶ 간세포암종 간절제 또는 간 이식등의 근치적 치료를 계획하는 경우 기 평가를 위해서 PET-CT를 시행할 수 있다.
▶ 간세포암종의 간외전이가 의심되는 경우, 정확한 평기평가를 위해 흉부 CT,골반 CT, Bone scan 등을 시행한다.
▶ 간세포암종에서 간외전이가 호발되는 부위는 폐, 림프절, 뼈, 부신, 복막 순으로 보고된다
6) 치료
| mUICC stage | Best option | Alternative option | |
| Ⅰ |  Single/≤ 2 cm/VI- |
Resection RFA |
TACE Other LRT EBRT |
| Ⅱ |  Single/>2 cm/VI- |
Resection LT (tumor size ≤ 5 cm) RFA (tumor size ≤ 3 cm) |
TACE, TARE Other LRT (tumor size ≤ 3 cm) EBRT |
| Ⅱ |  Multiple/≤ 2 cm/VI- |
LT (within Milan criteria) TACE RFA (tumor number ≤ 3) |
Resection (tumor number ≤ 2) Other LRT (tumor number ≤ 3) EBRT (tumor number ≤ 3) |
| Ⅱ |  Single/≤ 2 cm/VI+ |
TACE EBRT Sorafenib Lenvatinib |
Resection |
| III |  Multiple/>2cm/VI- |
TACE LT (within Milan criteria) RFA (tumor number ≤ 3 and size ≤ 3cm) |
Resection (tumor number ≤ 2) TARE EBRT (tumor number ≤ 3 and size ≤3cm) Other LRT (tumor number ≤ 3 and size ≤ 3cm) |
| III |  Single/>2 cm/VI+ |
TACE+EBRT TACE Sorafenib Lenvatinib (tumor occupation <50%, Vp1-3) |
Resection EBRT |
| III |  Multiple/≤ 2 cm/VI+ |
TACE+EBRT TACE Sorafenib, Lenvatinib |
|
| IVa | Multiple/>2 cm/VI+ |
Sorafenib Lenvatinib (tumor occupation <50%, Vp1-3) TACE+EBRT |
TACE |
| IVa |  Node+/no metastasis |
Sorafenib Lenvatinib (tumor occupation <50%, Vp1-3) |
TACE EBRT |
| IVb |  Metastasis+ |
Sorafenib Lenvatinib (tumor occupation <50%, Vp1-3) |
TACE EBRT |
◆ TACE(간동맥 화학색전술, Transaterial chemoembolization)
▶ 정의
- 간종양의 치료에 가장 많이 시행되고 있는 시술로, 간종양에 영양공급하는 동맥을 찾아 항암제를 투여한 다음 혈액을 차단하는 치료법
간 조직은 두 가지의 혈관에 의해 산소 및 영양을 공급받는다. 하나는 소장 및 대장 등을 돌아 나오는 문맥(portalvein)이라는 혈관이며, 다른 하나는 대동맥에서 직접 나오는 간동맥이다. 정상 간 조직은 주로 문맥에서, 종양 조직은 주로 간동맥에서 혈액을 공급받게 된다. 그러므로 종양에 영양을 공급하는 간동맥 만을 선택하여 항암제를 투여하고 항암제 투여 후 혈관을 막게 되면 정상 간 조직은 크게 손상시키지 않으면서 종양만을 선택적으로 치료할 수 있다. 이 치료법은 암의 진행 정도에 대해서는 크게 제한이 없기 때문에 적 범위가 넓고, 심한 황달 또는 복수가 나타나지 않으면 시술이 가능하다. 종양에 영양을 공급하는 간동맥만을 선택하여 항암제를 투여하고 항암제 투여 후 혈관을 막게 되면 정상 간 조직은 크게 손상시키지 않으면 서 종양만을 선택적으로 괴사 시킬 수 있다.
▶ 시술방법
1. 서혜부(사타구니)에 위치한 대퇴동맥을 통해 카테터(catheter)라 하는 약 2~3㎜ 정도의 관을 삽입하여 간동맥으로 접근한다.
2. 카테터가 간동맥에 들어가면 혈관 조영제를 주사하면서 간동맥 조영 사진을 얻어 종양의 위치, 크기 및 혈액 공급 양상 등 치료에 필요한 정보를 얻는다.
3. 치료방침이 정해지면 약 1㎜ 정도 굵기의 가는 관을 이용하여 종양으로 가는 동맥을 찾아 항암제와 색전 물질을 넣어 시술한다.
4. 시술은 보통 1시간 정도 걸리며 환자의 간동맥 분지 양상과 종양의 동맥 분지 분포가 복잡하면 좀 많은 시간이 소요될 수 있다.
▶ 주의사항
- 시술 후 하루 동안은 누워서 안정을 취하고, 시술한 쪽의 다리는 가능하면 구부리지 않도록 해야 한다. 특히 시술 후 3시간 동안은 카테터가 삽입된 쪽의 다리를 절대로 구부리지 않아야 한다. 간혹 시술 부위에 출혈이 있을 수 있으므로 환자 및 보호자는 하루 동안은 주의 깊게 관찰하여야 하며, 출혈이 있을 경우 주치의나 간호사에게 알려야 한다. 간 종양 내로 항암제를 투여하고 혈관을 막을 때 종양의 괴사로 인한 우상복부의 통증이 있을 수 있다. 이러한 통증은 대부분 진통제로 조절이 된다
▶ 부작용/후유증
- 사타구니의 동맥 천자 부위에 멍이 들거나 붓는 경우가 있으나 대부분 수일 내에 자연치유 된다. 조영제에 의한 알레르기(과민 반응) 등의 부작용이 발생할 수 있다. 시술 후 종양의 괴사로 인해 며칠간 식욕 부진, 구토, 발열 및 상복부 통증이 지속될 수 있다. 또한 치료 범위가 광범위한 경우 간 기능 저하가 유발될 수 있다.
◆ 고주파 열치료[RFA, radiofrequency ablation]
▶ 정의
- 고주파 열치료란, 경피적으로 종양에 전극을 삽입한 후 고주파를 발생시켜 여기서 생긴 열로 암세포를 태워 제거하는 치료법이다. 특히 3 cm 이하 크기의 간암에 대해서는 거의 수술과 비슷한 치료 효과가 보고될 정도로 매우 효과적인 치료 방법으로 인정받고 있다. 대장암과 직장암에서 간으로 전이된 전이성 종양에 대하여도 고주파 열 치료를 시행할 수 있다.
- 고주파열치료술은 종양괴사 효과나 생존율에서 에탄올주입술(PEI)보다 우수하다 (A1). 다만 직경 2 cm 이하의 간세포암종에서는 두 치료법의 결과가 유사하므로 고주파열 치료술을 적용하기 어려운 경우 에탄올주입술을 시행 할 수 있다
▶ 준비사항
- 컴퓨터 단층촬영(CT)이나 자기공명영상(MRI)을 촬영하여 시술할 병변의 개수 와 크기를 검토하여 시술 여부를 판단한다. 시술이 결정되면 초음파를 미리시행하여 경피적으로 종양에 접근 가능한지 여부를 확인한다. 시술 전에 간과 인접한 위, 대장 등의 팽만을 줄이기 위해 6시간 이상의 금식이 필요하며, 당뇨병 혹은 조영제 과민반응 병력이 있거나 항혈소판제 또는 혈전 용해제를 투약하고 있는 경우 의료진에게 미리 알려야 한다. 정맥주사 경로가 확보되어 있어야 한다.
▶ 시술방법
- 시술은 접근하는 피부와 연부조직, 복벽을 초음파를 보며 국소마취 하에 시행한다. 국소마취 후에 2~3개의 전극바늘을 태우고자 하는 간 종괴 또는 그와 인접한 간 실질로 삽입하고 고주파를 발생시켜 종양을 태운다. 종양의 위치에 따라 종양이 담낭, 위, 대장 등과 가까이 위치하는 경우 장기의 손상을 줄이기 위해 복강 안에 의도적으로 물을 집어넣어 복수를 만들기도 한다.
▶ 부작용/후유증
- 발생 빈도는 낮으나 인접한 장기인 횡격막, 담낭, 담관, 대장, 위 등이 열에 의한 손상을 받을 수 있으며, 이로 인해 폐렴, 위나 대장의 천공, 감염, 출혈등의 합병증이 발생할 수 있다. 이러한 경우 수술적 치료나 색전술, 경피적 농양 배액술 등의 치료를 시행하기도 한다
◆ 간절제술 [liver resection , hepatectomy]
▶ 문맥압항진증과 고빌리루빈혈증이 모두 없는 Child-Pugh 등급 A의 환자에서 간에 국한된 단일 간세포암종은 간 절제가 일차 치료법이다
▶ 경미한 문맥압항진증 또는 경미한 고빌리루빈혈증을 동반한 Child-Pugh 등급 A 및 B7 등급의 간세포암종은 제한적 간절제를 선택적으로 시행할 수있다 .
▶ 간기능이 잘 보존된 환자에서 간문맥, 간정맥, 담도 침습 등이 있더라도 주간문맥(main portal trunk) 침습이 없으면, 간에 국한된 3개 이하 간세포암 종은 간절제를 고려할 수도 있다
▶ 좌외측 구역과 전하방에 위치하여 접근이 용이한 간세포암종은 복강경절제술을 고려할 수 있다
◆ 간이식(Liver trasplantation)
▶ 간세포암종 환자에서 간절제가 불가능하면서 영상학적 혈관침범과 원격전이가 없는 5 cm 이하의 단일종괴 또는 3 cm 이하이며 3개 이하의 종양(밀란척도)인 경우 간이식이 일차 치료법이다
▶ 간이식에 적응이 되는 간세포암종 환자 중 이식시기를 예측하기 어려운 경우 국소치료 또는 경동맥화학색전술 등을 먼저 시행하는 것이 추천된다.
▶ 간이식 적응증을 벗어나는 밀란척도 이상의 간세포암종 환자에서 국소치료,경동맥 학색전술, 혹은 기타치료 등에 의해 병기감소가 되면 간이식을 고려 할 수 있다.
▶ 다른 효과적 치료법을 적용할 수 없는 경우, 분명한 혈관침범이 없고 간 외 전이가 없는 간세포암종에서 간이식은 밀란척도 이상의 확대 기준을 적용할 수도 있다.
▶ 간 절제 이후 재발한 환자에서 구제간이식의 적응증은 일차 간이식에서와 같다.
◆ 방사선 치료
▶ 간절제, 간이식, 국소치료 또는 경동맥화학색전술이 어려운 간세포암종에서체외 방사선치료를 시행할 수 있다
▶ 체외 방사선치료는 간기능이 Child-Pugh 등급 A 또는 B7이고, 전산화 방사선치료 계획에서 30 Gy 이하를 조사받는 체적이 전체 간부피의 40% 이상인 경우 시행한다
▶ 경동맥화학색전술에 불완전한 반응을 보이는 간세포암종에서 체외 방사선 치료를 시행할 수 있다
◆ 항암치료
▶ 소라페닙(Sorafenib) - First Line
- Child- pugh 등급 A의 간 기능과 ECOG 0-1의 양호한 전신상태를 가진 HCC환자에서 국소 림프절, 폐등의 간외전이가 있는 경우, 간혈관침범이 있는 경우 또는 다른 치료법들에 반응하지 않고 암이 진행하는 경우 소라페닙 치료를 한다.
▶ 렌바티닙(Lenvatinib) -First Line
Child-pugh 등급 A의 간기능과 ECOG 0-1의 양호한 전신상태를 가지고 종양 면적이 전체 간의 50% 미만인 간세포암종 환자에서, 국소 림프절, 폐등의 간외전이가 있는 경우, Main PVT 이하 간문맥 침범이 있는 경우, 또는 다른 치료법들에 반응하지 않고 암이 진행하는 경우 렌바티닙 치료를 한다.
▶ 레고파레닙(Regoragenib) - Second-line
최소 3주이상mg 이상의 소라페닙 치료에도 간세포암종이 진행한 환자에서 간기능이 Child-pugh A이고, 전신상태 ECOG 0-1이면, 레고라페닙을 투여한다.
▶ 니볼루맙(Nivoluumab) - Sencond – line
소라페닙 치료에도 간세포암종이 진행하거나 소라페닙 부작용으로 중단한 환자에서 간 기능이 child-pugh A이고, 전신상태 ECOD 0-1이면 니볼루맙을 투여할 수 있다.