체액 불균형 간호사례

70세 남자 환자가 최근 4개월 전부터 가슴이 조이는 증상이 있었다고 한다.

가슴이 조이는 듯하고 기침이 자주나며, 똑바로 누워서 호흡 할 때마다 불편하다고 한다.

학생간호사는 환자의 활력징후와 신체사정을 통해 다음과 같은 자료를 얻었다
V/S BP 138/105mmHg
BT 36.3도
PR 80회/분
RR 24회/분(호흡수 증가와 혈압상승 맥압저하)
시진 : 환자 몸에 전신 부종이 확인
청진 : 심장 청진 시 제 3심음
타진 : 폐를 타진 공명음(resonance) or 약한 둔탁음(dullness)
촉진 : 사지의 pitting edema 2+ (요흔성부종), 경정맥압 증가

3주 전부터 기운이 없으며, 경련이 있어 청심환을 먹고 지내던 중 전신 부종과 피부창백이 있었고 평소 몸무게보다 1.5kg 정도 증가했다고 한다.

혈액검사

-ABGA : ph 7.52, PaO2 60mmHg , PaCO2 41mmHg, HCO3 10.6mEq/L

-Hb : 12.2g/dl,

-Hct : 35%

-BUN : 7mg/dL

-소변검사 : 요비중 1.005

-Na+/K+ : 132mEq/L, 3.5mEq/L

-osmolality : 250mOsm/Kg

-Chest PA : CHF(chronic heart failuer)만성심부전

C/C : dyspnea, cough

과거력 : HTN/DM/Hepatitis/Tb(+/+/-/-), 뇌경색, 협심증

투약처방 : Aminophyline(기관지확장제), Lasix(이뇨제), Capril(혈압강하제)

간호사정	주관적자료	객관적자료
	“가슴이 조이는 듯해요.” “기침이 자주나요.” “누워서 호흡할 때 불편해요.” “기운이 없어요.” “체중이 평소보다 1.5kg정도 증가한 것 같아요.”	전신부종, 피부창백 Hct 35%, osmolality 250mOsm/Kg 요비중 1.005, BUN 7mg/dL BP 138/105mmHg(혈압증가, 맥압감소) RR 24회/분(호흡 증가) 심장의 제 3심음청진 폐에서의 둔탁음 타진(dullness) 사지의 pitting edema, 경정맥압 증가
간호진단	호흡곤란이 나타나는 체액조절기전 장애와 관련된 체액과다
간호계획	목표		기대되는 결과
	대상자는 일주일 이내에 가슴이 조이는 증상과 기침의 증상이 완화 될 것이다.		혈압과 맥압이 정상으로 돌아온다.
	대상자는 퇴원하기 전에 호흡하는데 불편함이 없어졌다고 말할 것이다.		정상 호흡 횟수로 돌아온다.
	대상자는 퇴원 전까지 체액 량을 정상수준으로 회복한다.		대상자의 원래 체중으로 돌아온다. 요흔성 부종이 더 이상 나타나지 않는다. 심장 청진시 제 3심음이 들리지 않는다.
	퇴원 전까지 정상적인 전해질 수치를 회복한다.		삼투질농도와 Hct, BUN이 정상 수치로 돌아온다.
간호중재	수행	이론적 근거
	머리를 30~45도 정도 올려 반좌위를 취해준다.	머리를 높이면 경정맥의 혈류 귀환이 증가되어 뇌부종을 줄일 수 있다. 또한 머리를 높이면 중력으로 인해 횡격막(가로막)이 내려가고 횡격막에 미치는 복압이 감소되어서 호흡이 향상되고 이로 인해 산소 흡입이 증가되어 심장과 뇌기능이 간접적으로 향상된다.
	의사의 처방에 따라 약물을 투약한다.	처방된 약물을 통해 기침과 맥압을 완화시키고 이뇨제를 통해 체액과다로 인한 증상을 줄여준다.
	2시간 마다 체위를 변경해준다. 피부 압박부위와 뼈 돌출 부위를 자주 사정한다.	조직의 부종은 피부와 피하조직에 산소와 영양공급을 감소시키므로 체위를 변경해줌으로 손상위험성을 감소시켜준다.
	갈증을 호소 시 뜨거운 물보다는 차가운 물, 혹은 얼음조각을 주고 구강간호를 한다.	갈증해소 및 수분섭취량을 최소화 시켜준다.
	매일 대상자의 체중을 측정하고 변화를 관찰한다.	채액 균형에 대한 신뢰할 수 있는 자료를 제공한다.
	섭취량과 배설량을 정확히 측정한다.	처방된 치료에 대한 체액 균형을 기록한다.
평가	간호수행	결과
	대상자의 활력징후와 호흡곤란 정도를 사정한다.	대상자가 호흡을 하는데 불편감을 호소하지 않는다. 피부색에 활기가 돋는다.
	삼투질농도와 요비중, Hct, BUN의 수치를 확인한다.	전해질 수치가 정상범위로 돌아왔다.
	피부 탄력을 사정하고 매일 체중을 측정한다.	요흔성 부종이 사라지고 대상자의 원래 체중으로 돌아왔다.
	심장과 폐에서의 간호 사정(시진, 청진, 타진, 촉진)을 한다.	심장에서의 제 3심음이 들리지 않았고 폐에서는 공명음이 들린다. 대상자의 기침 수가 줄었다.

참고 자료

성인간호학Ⅰ, 2017. 김금순 외. 수문사.

기본간호학Ⅱ. 2014. 양선희 외. 현문사.

나의모든것

체액 불균형 간호사례

티스토리툴바