안녕하세요.
이번시간에는 체액 불균형 간호사례 및 케이스 예시를 작성하여 공부해보도록 하겠습니다.
대학생때 과제로 제출했던 자료인데
보통 체액불균형은 제가 실제 임상에서도 간호기록에 자주 쓰는만큼 확실하게 짚고 넘어갔으면 하는 바램입니다.
간호사정, 진단, 계획, 수행, 평가 이렇게 알아보도록하겠습니다.
간호학생분들 및 간호사분들께 공부에 도움이 되셨으면 좋겠습니다.
체액 불균형 간호사례
70세 남자 환자가 최근 4개월 전부터 가슴이 조이는 증상이 있었다고 한다.
가슴이 조이는 듯하고 기침이 자주나며, 똑바로 누워서 호흡 할 때마다 불편하다고 한다.
| 학생간호사 OOO는 환자의 활력징후와 신체사정을 통해 다음과 같은 자료를 얻었다 V/S BP 138/105mmHg BT 36.3도 PR 80회/분 RR 24회/분(호흡수 증가와 혈압상승 맥압저하) 시진 : 환자 몸에 전신 부종이 확인 청진 : 심장 청진 시 제 3심음 타진 : 폐를 타진 공명음(resonance) or 약한 둔탁음(dullness) 촉진 : 사지의 pitting edema 2+ (요흔성부종), 경정맥압 증가 |
3주 전부터 기운이 없으며, 경련이 있어 청심환을 먹고 지내던 중 전신 부종과 피부창백이 있었고 평소 몸무게보다 1.5kg 정도 증가했다고 한다.
- 혈액검사
- C/C
- 간호사정(주관적자료, 객관적자료)
- 간호진단
- 간호계획(목표 및 기대되는 결과)
- 간호중재(수행 및 이론적 근거)
- 평가
1) 혈액검사
-ABGA : ph 7.52, PaO2 60mmHg , PaCO2 41mmHg, HCO3 10.6mEq/L
-Hb : 12.2g/dl,
-Hct : 35%
-BUN : 7mg/dL
-소변검사 : 요비중 1.005
-Na+/K+ : 132mEq/L, 3.5mEq/L
-osmolality : 250mOsm/Kg
-Chest PA : CHF(chronic heart failuer)만성심부전
2) C/C : dyspnea, cough
과거력 : HTN/DM/Hepatitis/Tb(+/+/-/-), 뇌경색, 협심증
투약처방 : Aminophyline(기관지확장제), Lasix(이뇨제), Capril(혈압강하제)
3) 간호사정(주관적자료, 객관적자료)
| 간호사정 | 주관적자료 | 객관적자료 |
| “가슴이 조이는 듯해요.” “기침이 자주나요.” “누워서 호흡할 때 불편해요.” “기운이 없어요.” “체중이 평소보다 1.5kg정도 증가한 것 같아요.” |
전신부종, 피부창백 Hct 35%, osmolality 250mOsm/Kg 요비중 1.005, BUN 7mg/dL BP 138/105mmHg(혈압증가, 맥압감소) RR 24회/분(호흡 증가) 심장의 제 3심음청진 폐에서의 둔탁음 타진(dullness) 사지의 pitting edema, 경정맥압 증가 |
4) 간호진단
| 간호진단 | 호흡곤란이 나타나는 체액조절기전 장애와 관련된 체액과다 |
5)간호계획(목표 및 기대되는 결과)
| 간호계획 | 목표 | 기대되는 결과 |
| 대상자는 일주일 이내에 가슴이 조이는 증상과 기침의 증상이 완화 될 것이다. | 혈압과 맥압이 정상으로 돌아온다. | |
| 대상자는 퇴원하기 전에 호흡하는데 불편함이 없어졌다고 말할 것이다. | 정상 호흡 횟수로 돌아온다. | |
| 대상자는 퇴원 전까지 체액 량을 정상수준으로 회복한다. | 대상자의 원래 체중으로 돌아온다. 요흔성 부종이 더 이상 나타나지 않는다. 심장 청진시 제 3심음이 들리지 않는다. |
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| 퇴원 전까지 정상적인 전해질 수치를 회복한다. | 삼투질농도와 Hct, BUN이 정상 수치로 돌아온다. |
6)간호중재(수행 및 이론적 근거)
| 간호중재 | 수행 | 이론적 근거 |
| 머리를 30~45도 정도 올려 반좌위를 취해준다. | 머리를 높이면 경정맥의 혈류 귀환이 증가되어 뇌부종을 줄일 수 있다. 또한 머리를 높이면 중력으로 인해 횡격막(가로막)이 내려가고 횡격막에 미치는 복압이 감소되어서 호흡이 향상되고 이로 인해 산소 흡입이 증가되어 심장과 뇌기능이 간접적으로 향상된다. |
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| 의사의 처방에 따라 약물을 투약한다. | 처방된 약물을 통해 기침과 맥압을 완화시키고 이뇨제를 통해 체액과다로 인한 증상을 줄여준다. | |
| 2시간 마다 체위를 변경해준다. 피부 압박부위와 뼈 돌출 부위를 자주 사정한다. |
조직의 부종은 피부와 피하조직에 산소와 영양공급을 감소시키므로 체위를 변경해줌으로 손상위험성을 감소시켜준다. | |
| 갈증을 호소 시 뜨거운 물보다는 차가운 물, 혹은 얼음조각을 주고 구강간호를 한다. | 갈증해소 및 수분섭취량을 최소화 시켜준다. | |
| 매일 대상자의 체중을 측정하고 변화를 관찰한다. | 채액 균형에 대한 신뢰할 수 있는 자료를 제공한다. | |
| 섭취량과 배설량을 정확히 측정한다. | 처방된 치료에 대한 체액 균형을 기록한다. |
7)평가
| 평가 | 간호수행 | 결과 |
| 대상자의 활력징후와 호흡곤란 정도를 사정한다. | 대상자가 호흡을 하는데 불편감을 호소하지 않는다. 피부색에 활기가 돋는다. |
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| 삼투질농도와 요비중, Hct, BUN의 수치를 확인한다. | 전해질 수치가 정상범위로 돌아왔다. | |
| 피부 탄력을 사정하고 매일 체중을 측정한다. | 요흔성 부종이 사라지고 대상자의 원래 체중으로 돌아왔다. | |
| 심장과 폐에서의 간호 사정(시진, 청진, 타진, 촉진)을 한다. | 심장에서의 제 3심음이 들리지 않았고 폐에서는 공명음이 들린다. 대상자의 기침 수가 줄었다. |
참고 자료
성인간호학Ⅰ, 2017. 김금순 외. 수문사.
기본간호학Ⅱ. 2014. 양선희 외. 현문사.
이상으로 체액 불균형 간호사례, 케이스 에 대해 알아보았습니다.
실제임상에서는 보통 간질환 환자들, LC(간경화)환자분들에게 자주 일어나는 체액불균형이 되는거 같고
복수나 흉수가 차는경우에 I/O가 positive 2000~3000까지 증가 및 bwt 도 2kg 하루만에 증가하는 경우가 있습니다.
이럴경우 위에서 적용했던 숨찬증상, SpO2측정, 이뇨제 복용여부 등을 확인하는것이 중요한거같습니다.
공부를 하시는 선생님들 께서 도움이 되셨으면 합니다.
감사합니다.